¿Qué es un deducible?

Un deducible es la cantidad de dinero que debe desembolsar (con su propio dinero) por año de plan antes de que su seguro comience a cubrir. Una vez que alcance el deducible, su plan de seguro le ofrecerá cobertura en forma de costo compartido (copagos o coaseguro). El deducible se aplica a todos o la mayoría de los artículos y servicios cubiertos por su plan.

Ejemplo: es 1 de enero, el comienzo de su año de plan. Su plan de seguro tiene un deducible de $1000. Acude al médico y paga el costo total de su bolsillo. Visita al médico unas cuantas veces más durante el año y, para julio, ha alcanzado el deducible de $1000. La próxima vez que visite al médico, su plan comenzará a cubrir algunos de los costos.

Este artículo le informará sobre:

Deducibles dentro de la red vs fuera de la red

La mayoría de los planes:

Tienen diferentes deducibles para los servicios dentro de la red y fuera de la red
Establecen un deducible más alto para servicios fuera de la red

Algunos planes:

Tienen deducibles separados dentro y fuera de la red, los que debe alcanzar por separado
Tienen deducibles separados dentro y fuera de la red que se aplican de forma cruzada. Esto significa que sus costos dentro de la red cuentan tanto para sus deducibles dentro como fuera de la red

Deducibles individuales vs familiares

Si está inscrito en una cobertura exclusiva para empleados, tendrá un deducible individual.

Si está inscrito en la cobertura familiar (empleado + 1 o más dependientes), hay tres formas en que puede funcionar su deducible:

Opción uno: cada persona en el plan debe alcanzar su propio deducible para el año.

Ejemplo: si el deducible es de $500, cada persona debe gastar $500 de desembolso antes de que comience la cobertura. Este no es un total combinado.
Opción dos: cada persona debe cumplir con un deducible del plan familiar combinado.

Ejemplo: el deducible de su plan familiar es de $3000. Cada persona debe gastar un total combinado de $3000 de desembolso antes de que comience la cobertura.
Opción tres: cada persona puede cubrir su propio deducible o el deducible del plan familiar combinado. Esto se denomina deducible incorporado.

Ejemplo: su plan tiene deducibles individuales de $500 y un deducible del plan familiar de $3000. Usted alcanza su propio deducible de $500, pero sus dependientes aún no alcanzan sus propios deducibles. Su plan de seguro comenzará a cubrir sus costos, pero no los costos de sus dependientes.

Si sus dependientes también cumplen con su deducible de $500, el plan de seguro comenzará a cubrir sus costos. Si usted y sus dependientes cumplen con el deducible combinado de $3000, su plan de seguro comenzará a cubrir los costos de todos.

Sugerencia: consulte su Guía completa de cobertura para saber cómo funciona su deducible si tiene un plan familiar.

¿Tengo que cumplir siempre con mi deducible antes de que mi plan ofrezca cobertura?

Es posible que su plan de seguro no tenga un deducible para algunos servicios o artículos. Su plan tiene una lista de estos servicios y artículos señalados como “no se aplica el deducible”. Esto puede suceder cuando hay un copago por servicios como visitas al consultorio o medicamentos recetados.

Ejemplo: su plan dice “copago de $15, no se aplica el deducible” para los medicamentos de prescripción genéricos. Esto significa que su plan siempre ofrece cobertura para estos medicamentos, pero usted siempre pagará $15 por el costo. El dinero que gaste no contará para su deducible.

Sugerencia: consulte su Guía completa de cobertura para ver si algún servicio o artículo no está sujeto al deducible.

¿Cómo sé cuándo he alcanzado mi deducible?

La mayor parte de la cobertura de su plan de seguro solo comienza después de que alcanza su deducible. Para verificar cuánto de su deducible lleva pagado hasta la fecha, haga lo siguiente:

Inicie sesión en su cuenta en el sitio web de su compañía aseguradora para ver los acumuladores de deducibles dentro y fuera de la red.
Vea su Explicación de beneficios (EOB) más reciente.
Llame a su compañía aseguradora y hable con un representante.